老齡化加劇疊加醫(yī)保支付方式改革，催生多元醫(yī)療服務(wù)需求。

今年來(lái)，多家保險(xiǎn)公司通過(guò)推出新產(chǎn)品或擴(kuò)展先進(jìn)醫(yī)療保障責(zé)任，積極對(duì)接市場(chǎng)需求，布局先進(jìn)醫(yī)藥支付市場(chǎng)。

多款醫(yī)療險(xiǎn)升級(jí)

6月19日，螞蟻保宣布，旗下百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)品牌系列的三款核心產(chǎn)品進(jìn)行新版升級(jí)，2025年版首次將全國(guó)470家三甲醫(yī)院的國(guó)際部、特需部和部分私立醫(yī)院納入保障范圍，癌癥等特定疾病在上述先進(jìn)醫(yī)院住院治療也可獲得保障。

螞蟻保介紹，此次升級(jí)不僅擴(kuò)充了院外購(gòu)藥的報(bào)銷(xiāo)責(zé)任，而且新增了包括全目錄進(jìn)口藥、近400種原研藥在內(nèi)的1500多種先進(jìn)藥械，實(shí)現(xiàn)了對(duì)先進(jìn)藥械的廣覆蓋。

據(jù)了解，此次升級(jí)的三款核心產(chǎn)品由兩家大型健康險(xiǎn)公司提供。

新華保險(xiǎn)則在6月6日發(fā)布了一款新的醫(yī)療保險(xiǎn)。據(jù)介紹，該產(chǎn)品聚焦院外藥械、重疾特需、小額住院等責(zé)任，由新華保險(xiǎn)與中再壽險(xiǎn)、鎂信健康聯(lián)手研發(fā)并共同提供服務(wù)。

近日，中國(guó)首款獲批上市的干細(xì)胞藥物——艾米邁托賽注射液在北京大學(xué)人民醫(yī)院開(kāi)出首張?zhí)幏健?jù)了解，眾安保險(xiǎn)旗下兩款核心健康險(xiǎn)產(chǎn)品可對(duì)符合適應(yīng)癥要求的艾米邁托賽注射液使用進(jìn)行理賠。2025年以來(lái)，眾安保險(xiǎn)已在數(shù)款中高端醫(yī)療險(xiǎn)中擴(kuò)展外購(gòu)藥械責(zé)任。

保險(xiǎn)公司紛紛拓展醫(yī)療險(xiǎn)保障范圍，主要是瞄準(zhǔn)了多元化醫(yī)療服務(wù)需求。

在前述新產(chǎn)品上市發(fā)布會(huì)上，新華保險(xiǎn)總裁龔興峰表示，醫(yī)保支付方式改革在筑牢民生底線的同時(shí)，也催生出兩大健康需求。“一是對(duì)用好藥的需求升級(jí)。隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步和創(chuàng)新藥械加速上市，患者對(duì)原研藥、進(jìn)口藥、先進(jìn)診療技術(shù)的需求快速增長(zhǎng)。二是對(duì)優(yōu)質(zhì)服務(wù)的期盼攀升，對(duì)先進(jìn)醫(yī)療資源可及性、全病程管理等服務(wù)的依賴顯著增強(qiáng)。”他表示，基于人民群眾多元化的醫(yī)療服務(wù)需求，該保險(xiǎn)應(yīng)運(yùn)而生。

螞蟻保醫(yī)療險(xiǎn)負(fù)責(zé)人周豪杰表示，一方面，近年來(lái)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展日新月異，各類(lèi)特效藥層出不窮，相關(guān)產(chǎn)業(yè)發(fā)展非常迅速；另一方面，先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)和藥品帶來(lái)醫(yī)療費(fèi)用的極大增加。“我們對(duì)平臺(tái)用戶進(jìn)行了深度調(diào)研，大家都很期待先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)，但85%的用戶擔(dān)心無(wú)法及時(shí)找到合適渠道用上這些技術(shù)，以及沒(méi)有足夠的經(jīng)濟(jì)能力來(lái)負(fù)擔(dān)這些先進(jìn)藥械。”他說(shuō)。

周豪杰認(rèn)為，一個(gè)完整且必要的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)應(yīng)該覆蓋三重保障，一是對(duì)基礎(chǔ)住院醫(yī)療的覆蓋要全面；二是讓消費(fèi)者對(duì)先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)更可及、更可用；三是要覆蓋能提供先進(jìn)療法的醫(yī)院。

商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展空間巨大

老齡化加劇及醫(yī)保收入增速放緩，提升了醫(yī)保支付方式改革必要性，也為商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展提供了更廣闊的空間。

中國(guó)人民大學(xué)財(cái)政金融學(xué)院保險(xiǎn)系主任魏麗教授認(rèn)為，基本醫(yī)保通過(guò)廣覆蓋為民眾提供基礎(chǔ)保障，此外還有很大的個(gè)性化需求空間需要商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)承接。隨著醫(yī)療保障需求攀升，醫(yī)療供給的多樣化、個(gè)性化，商業(yè)保險(xiǎn)在完善多層次醫(yī)療保障體系、助力健康中國(guó)建設(shè)中將發(fā)揮更大的積極作用。

據(jù)了解，對(duì)于將先進(jìn)藥械及時(shí)納入保障范圍，目前保險(xiǎn)公司主要有兩種應(yīng)對(duì)方法，一種是產(chǎn)品升級(jí)，另一種是目錄的動(dòng)態(tài)調(diào)整。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，未來(lái)市場(chǎng)上的創(chuàng)新藥械，包括原研藥、進(jìn)口藥，都可以通過(guò)目錄調(diào)整、產(chǎn)品升級(jí)去實(shí)現(xiàn)兼容發(fā)展。

人保健康總精算師溫家振表示，需要在產(chǎn)品迭代和保障穩(wěn)定性之間做好平衡，一方面要努力讓用戶及時(shí)享受到新的藥品和藥械；另一方面，要做好把關(guān)，將相對(duì)成熟的新技術(shù)和新療法納入進(jìn)來(lái)，使保障內(nèi)容相對(duì)穩(wěn)定。因此，醫(yī)學(xué)專(zhuān)家要從需求角度、藥品使用的成熟角度來(lái)把關(guān)，精算部門(mén)則要從精算角度在產(chǎn)品可持續(xù)性和普惠性找到平衡，盡可能擴(kuò)大藥品保障范圍。

國(guó)家醫(yī)保局2019年以來(lái)先后啟動(dòng)了住院費(fèi)用按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費(fèi)改革，通過(guò)對(duì)疾病診療進(jìn)行分組或折算分值，進(jìn)行“打包”付費(fèi)，控制不合理支出并提升醫(yī)保基金使用效率。去年，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)了DRG/DIP2.0版分組方案，要求2025年起各統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一使用分組版本，提高支付方式改革工作的規(guī)范性、統(tǒng)一性。目前，DRG和DIP付費(fèi)基本實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋。

瑞再中國(guó)區(qū)壽險(xiǎn)與健康險(xiǎn)核保理賠負(fù)責(zé)人張琳近日在行業(yè)交流論壇上表示，面對(duì)DRG帶來(lái)的支付邏輯轉(zhuǎn)變，商業(yè)健康險(xiǎn)應(yīng)積極探索門(mén)診責(zé)任覆蓋、特藥特械管理、康復(fù)護(hù)理保障及數(shù)字化健康管理等方向，推動(dòng)產(chǎn)品從“費(fèi)用補(bǔ)償”向“健康價(jià)值”轉(zhuǎn)型。

明德精算合伙人蔣冠軍近日在業(yè)內(nèi)分享時(shí)提到，DRG/DIP支付改革的全面落地和藥品及耗材集采的常態(tài)化，改變了醫(yī)療服務(wù)的提供模式和資源分配格局，也刺激了居民對(duì)高值藥品和創(chuàng)新療法等優(yōu)質(zhì)醫(yī)療的需求，中高端醫(yī)療險(xiǎn)發(fā)展?jié)摿薮蟆?/p>

國(guó)信證券此前研報(bào)分析認(rèn)為，當(dāng)前，我國(guó)慢性病及非標(biāo)體人群規(guī)模龐大，在醫(yī)保支付方式改革背景下，中長(zhǎng)期醫(yī)療需求難以得到滿足。在當(dāng)前醫(yī)保支付格局變化的背景下，商業(yè)健康險(xiǎn)的醫(yī)療補(bǔ)充功能進(jìn)一步強(qiáng)化，商保有望迎來(lái)中長(zhǎng)期穩(wěn)健發(fā)展機(jī)遇。普惠型醫(yī)療保險(xiǎn)保障補(bǔ)充功能凸顯，通過(guò)擴(kuò)展門(mén)診保障、覆蓋非標(biāo)體人群，與基本醫(yī)保形成錯(cuò)位發(fā)展。中高端醫(yī)療險(xiǎn)憑借場(chǎng)景覆蓋廣、服務(wù)集成度高、客群定位精準(zhǔn)的優(yōu)勢(shì)，成為承接品質(zhì)醫(yī)療需求的核心載體。

排版：劉珺宇

校對(duì)：冉燕青