券商中國記者獨家獲悉，國家醫保局近日印發《2025年基本醫保目錄及商保創新藥目錄調整申報操作指南》（下稱《指南》），首次將商業健康保險創新藥目錄納入調整方案。

上述調整，標志著商業健康保險在多層次醫療保障體系中將發揮更重要的作用，此次調整也是商保創新藥市場準入的重要一步。

首度納入商保創新藥目錄

券商中國記者查詢國家醫保服務平臺網站顯示，單位服務模塊目前仍顯示為“2024年國家醫保藥品目錄調整申報”。2025年納入商保創新藥目錄調整將是一次重大變革。

根據《指南》，申報主體申報前須按要求進行注冊，獲取唯一單位賬號等信息。賬號適用于目錄調整相關工作流程。登錄經辦人賬號后進入 “2025 年基本醫保目錄及商保創新藥目錄調整” 頁面，在此頁面點擊“2025 年國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業健康保險創新藥品目錄調整”按鈕進行申報。

藥品以往納入惠民保和其他補充商業健康保險相關也需要填寫。據《指南》，若“申報目錄類別”選【商保創新藥目錄】或【基本醫保目錄、商保創新藥目錄】，須填寫“藥品納入惠民保及其他補充商業健康保險情況”，包括藥品納入情況、產品描述、價格/折扣水平、賠付情況等，并上傳蓋章后的惠民保及其他補充商業健康保險相關證明材料。

在基本醫保甲乙類藥品目錄的基礎上研究制定出臺商業健康保險創新藥品目錄，是完善我國醫療保障藥品目錄體系的一次重要嘗試。

2025年政府工作報告提到“深化醫保支付方式改革”，并明確提出“制定創新藥目錄，支持創新藥發展”。

6月9日，中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發《關于進一步保障和改善民生 著力解決群眾急難愁盼的意見》。其中提到：完善基本醫療保險藥品目錄調整機制，制定出臺商業健康保險創新藥品目錄，更好滿足人民群眾多層次用藥保障需求。

創新藥支付空間巨大

國家醫保局2019年以來先后啟動了醫保按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費改革，控制不合理支出并提升醫保基金使用效率，對醫保支付機制產生深遠影響。

老齡化加劇及醫保收入增速放緩，提升了醫保支付方式改革必要性，催生多元醫療服務需求，也為商業健康保險發展提供了更廣闊的空間。

今年來，多家保險公司通過推出新產品或擴展先進醫療保障責任，積極對接市場需求，布局先進醫藥支付市場。

業內人士認為，隨著醫療保障需求攀升，醫療供給的多樣化、個性化，商業保險在完善多層次醫療保障體系、助力健康中國建設中將發揮更大的積極作用。

瑞再中國區壽險與健康險核保理賠負責人張琳近日在行業交流論壇上表示，面對DRG帶來的支付邏輯轉變，商業健康險應積極探索門診責任覆蓋、特藥特械管理、康復護理保障及數字化健康管理等方向，推動產品從“費用補償”向“健康價值”轉型。

明德精算合伙人蔣冠軍近日在業內分享時提到，DRG/DIP支付改革的全面落地和藥品及耗材集采的常態化，改變了醫療服務的提供模式和資源分配格局，也刺激了居民對高值藥品和創新療法等優質醫療的需求，中高端醫療險發展潛力巨大。

國信證券此前研報分析認為，當前，我國慢性病及非標體人群規模龐大，在醫保支付方式改革背景下，中長期醫療需求難以得到滿足。在當前醫保支付格局變化的背景下，商業健康險的醫療補充功能進一步強化，商保有望迎來中長期穩健發展機遇。普惠型醫療保險保障補充功能凸顯，通過擴展門診保障、覆蓋非標體人群，與基本醫保形成錯位發展。中高端醫療險憑借場景覆蓋廣、服務集成度高、客群定位精準的優勢，成為承接品質醫療需求的核心載體。

排版：王璐璐

校對：姚遠