年末，國家醫保局與人力資源社會保障部同步發布新版國家醫保目錄及首版《商保創新藥目錄》，標志著我國醫療保障體系正式邁入“基本醫保+商業健康險”雙輪驅動的新階段。這一結構性調整，不僅關乎行業格局，更直接觸及每一位患者對前沿治療方式的期待與焦慮。以商保承接高值創新藥支付，是構建多層次醫療保障體系的關鍵拼圖，旨在讓患者面對重疾時多一份選擇。而共同的追問在于：好政策如何轉化為好體驗？這需要政府、醫院、藥企、險企在制度銜接、數據互通、利益平衡上持續磨合與創新。

2025年12月7日，國家醫保局與人力資源社會保障部聯合發布了《國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄（2025年）》（以下簡稱2025年醫保目錄）及首版《商業健康保險創新藥品目錄》（以下簡稱《商保創新藥目錄》），兩份目錄均將于2026年1月1日起正式實施。

作為構建多層次醫療保障體系的里程碑事件，業內人士表示，此次“雙目錄”的同步發布，意味著我國醫藥支付體系正式進入“基本醫保+商業健康險”雙輪驅動的新階段。

長期以來，商業健康險在特藥責任設計上存在“專業性不足”的痛點。某壽險公司從業者邁倫（化名）向21世紀經濟報道記者指出，保險公司缺乏藥物經濟學專家，自行制定目錄難度極大。此次《商保創新藥目錄》的制定相當于為保險行業提供了一份官方背書的、高質量的“藥品池”，極大地降低了產品開發的準入門檻和信息不對稱風險。

對于消費者而言，這一政策不僅夯實了基礎用藥的保障底線，更使得此前因價格高昂而難以企及的百萬級CAR-T療法、前沿阿爾茨海默病藥物等高值創新藥，有了實質性的支付解決方案。

承接醫保“溢出”創新藥支付需求

長期以來，我國創新藥商業化面臨著“進院難、支付難”的結構性困境，尤其是高值創新藥，常常受限于基本醫保“?；尽钡亩ㄎ欢y以納入報銷范圍。此次政策組合拳的核心邏輯，在于通過明確的分工，厘清了政府與市場的支付邊界。

對外經濟貿易大學創新與風險管理研究中心副主任龍格在接受采訪時指出，《商保創新藥目錄》聚焦超出基本醫保保障范圍，但臨床價值顯著的創新藥，作為基本醫保目錄的補充。兩者形成了“醫保?；?、商保接高端”的分工：基本醫保覆蓋基礎藥品，商保目錄則滿足多元化、高層次需求，并為創新藥提供“先商保后醫?！钡奶荻葴嗜肼窂?。

具體而言，新版基本醫保目錄繼續發揮“壓艙石”作用。2025年醫保目錄新增114種藥品，談判/競價成功率高達88.19%，創下近七年新高。新增藥品中，50種為1類創新藥，重點覆蓋腫瘤、慢性病、罕見病等領域。調整后的目錄內藥品總數增至3253種，其中西藥1857種、中成藥1396種，極大地提升了重點領域的用藥保障水平。

與此同時，首版《商保創新藥目錄》則精準承接了基本醫?！耙绯觥钡母叨诵枨?。首批商保目錄共納入19種藥品，涵蓋了CAR-T療法、神經母細胞瘤和戈謝病等罕見病特效藥以及阿爾茨海默病新藥等。這些藥品通常具有價格昂貴、風險較大等特點，難以直接納入基本醫保。該19種藥品不納入醫保基金支付范圍，不計入醫保定點機構基本醫保自費率指標及集采可替代品種監測范圍，可不納入醫保按病種付費范圍，與基本醫保形成較好的互補銜接。

萬聯證券分析指出，這種“雙軌制”設計既解決了患者“用不起”好藥的痛點，又為藥企提供了可持續的創新回報機制，是推動中國創新藥產業高質量發展的強大引擎。

5款百萬元CAR-T療法納入《商保創新藥目錄》

在消費者最為關注的支付可及性方面，此次《商保創新藥目錄》的最大亮點在于CAR-T療法的全面納入。

在過去幾年的醫保談判中，CAR-T療法因其高達百萬元的單針價格，始終無法突破基本醫?！?0萬不談，30萬不進”的隱形價格天花板。然而，在首版商保目錄中，CAR-T療法迎來顯著突破，共有5款產品成功入選，在目前國內已上市的8款CAR-T產品中占比過半。

具體來看，這5款產品分別為復星凱特的阿基侖賽、藥明巨諾的瑞基奧侖賽、馴鹿生物的伊基奧侖賽、合源生物的納基奧侖賽以及科濟藥業的澤沃基奧侖賽。價格方面，除了合源生物的納基奧侖賽定價為99.9萬元/針外，其余四款定價均超過百萬元，其中藥明巨諾的瑞基奧侖賽定價最高，達129萬元/針。

中信建投研報指出，雖然具體的商保協商價格尚未公布，但此次集體納入商保目錄，意味著這些“天價藥”將有機會通過商業保險的賠付進入普通家庭的支付能力范圍，有利于更廣泛地覆蓋血液腫瘤患者。

除了CAR-T，目錄中還包括了多款填補臨床空白的重磅藥物。

在罕見病領域，針對神經母細胞瘤、戈謝病等兒童高發罕見病的治療藥物被納入，體現了商保對弱勢群體的關懷；在廣受關注的阿爾茨海默?。ˋD）領域，禮來的多奈單抗和衛材的侖卡奈單抗兩款剛上市的新藥也成功入選。這兩款AD藥物此前掛網價分別為每瓶5500元（20ml：350mg）和2508元（2ml：200mg），納入商保后，將極大地減輕長期慢病管理的經濟負擔。

值得注意的是，此次入選《商保創新藥目錄》的藥品大多來自國內外頭部創新藥企。19種藥品中，進口藥10款，國產藥9款。其中，百濟神州的兩款先進療法藥物成為首批“嘗鮮者”，包括中國首個獲批用于HER2陽性膽道癌的雙抗靶向藥物百赫安。此外，恒瑞醫藥、君實生物等本土創新藥企的多款產品也通過新版國家醫保目錄或商保目錄實現了支付端的覆蓋。

交銀國際研報分析認為，更多新藥進入目錄有助于提升臨床用藥水平及行業整體研發回報率。特別是對于百濟神州、信達生物、康方生物等擁有豐富管線的頭部創新藥企，商保資金的引入將為其產品放量提供重要的增量資金。

惠民保與中高端醫療險雙向擴容

對于消費者而言，“雙目錄”并非割裂的存在，而是一個有機銜接的整體。

資深從業者邁倫分析認為，商保創新藥目錄與基本醫保目錄之間是“錯位”與“補充”的關系。由于創新藥“新、貴、風險大”的特點，直接納入基本醫?？赡苡绊懟鸬墓叫耘c覆蓋面，因此由商保先行覆蓋是符合邏輯的制度安排。

這種“梯度支付”機制對消費者意味著什么？

龍格解釋道，商保將從邊緣補充逐步成為核心支付方之一，通過梯度支付（創新藥先由商保覆蓋，再逐步納入醫保）與基本醫保形成協同。這也意味著，患者在獲取最新療法時，將不再面臨“要么全額自費，要么放棄治療”的二選一困境，而是能夠通過商業保險獲得支付支持。

目前，隨著政策閘門的打開，商業保險機構正在加速調整產品策略，擴容特藥清單以承接日益增長的創新藥支付需求。在實際操作層面，險企的動作或將體現在普惠型商業醫療保險（惠民保）的特藥目錄升級，以及中高端醫療險產品的責任延伸兩個維度。

在惠民保領域，特藥目錄的擴容已成為各地產品迭代的主要趨勢。以2024年多地發布的惠民保產品為例，其特藥目錄普遍涵蓋了數十種甚至上百種高值腫瘤藥和罕見病用藥。然而，此前由于缺乏統一標準，各地的特藥目錄千差萬別。

邁倫指出，由于惠民保本身具有很強的普惠色彩，且現有產品多已包含特藥責任，《商保創新藥目錄》發布后，保險公司目前可能最直接的是把商保創新藥目錄納入惠民保。

在中高端醫療險方面，此次入選《商保創新藥目錄》的CAR-T療法，此前已是部分百萬醫療險的“招牌”保障項目，但往往作為增值服務或可選責任存在。隨著5款國產CAR-T產品全部入選商保目錄，這一昂貴療法有望成為中高端醫療險的“標配”。

“最后一公里”挑戰仍在

在消費者實際獲得感的層面，仍有“最后一公里”的現實挑戰需要克服。

首先是“買得到”的問題。即使藥品進入了商保目錄，醫院是否進藥仍是關鍵。邁倫指出，雖然政策層面有“三除外”支持（不納入藥占比等考核），但醫院引入高價藥仍需承擔倉儲成本和資金占用成本，因此醫院可能缺乏進藥動力。

其次是“賠得快”的問題。傳統的商保理賠往往需要患者先全額墊付，再收集單據報銷，對于動輒數十萬的創新藥，墊資壓力巨大。為此，全國醫療保障工作會議提出，在個人充分授權和確保數據安全基礎上，為有需要的商業健康保險產品提供“醫保+商?！币徽臼角宸纸Y算服務。

龍格表示，通過數據共享實現同步結算能簡化理賠流程，提升患者體驗，推動商保從“事后賠付”轉向“全程服務”。

但在實際操作中，目前的數據共享仍存在“可用不可見”的黑箱問題。邁倫透露，如果理賠算法不透明，當客戶對賠付金額有疑問時，保險公司因無法獲取底層數據將難以解釋，這可能影響消費者的信任度。

最后是“保得起”的問題。隨著高風險藥品的納入，保險產品的賠付率可能飆升。邁倫警告，此前某地惠民保納入阿爾茨海默病藥物后賠付率超過200%，存在極高的逆選擇風險（即帶病投保）。這可能導致未來的商業健康險產品價格上漲，或者設置更嚴格的核保門檻，消費者在購買保險時需更加關注條款細節。

盡管解決這些“最后一公里”的挑戰需要多方在制度、技術與運營上持續磨合與突破，但一個清晰的共識是，構建“醫保?；?、商保接高端”多層次醫療保障支付框架的關鍵拼圖正逐步就位。

業內人士表示，從長遠來看，2025年醫保目錄與首版《商保創新藥目錄》的實施是國家在應對人口老齡化、疾病譜變化及醫療技術進步挑戰下的重要調整。對每一個中國家庭而言，這一變革的意義在于，面對疾病，無論是常見病還是疑難重癥，無論是使用常規藥物還是世界最前沿的療法，都能在多層次的醫療保障體系中找到對應的支付方案，從而最大程度地避免因病致貧、因病返貧，真正實現“病有所醫、醫有所保”。